Тактическая медицина в условиях боя часть 4

Руководство по доврачебной помощи при ранениях Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Редакция от 28 октября 2013

Часть 4

Основные действия по оказанию
помощи в ходе Тактической Эвакуации
(Tactical Evacuation Care)

* Термин «Тактическая Эвакуация» включает в себя как обычную эвакуацию раненых (CASEVAC), так и медицинскую эвакуацию (MEDEVAC) с возможностью оказания медицинской помощи в ходе транспортировки, как определено в Согласительном документе 4-02.
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей
a. Пострадавший без сознания и без нарушения проходимости дыхательных путей:
— Приподнять подбородок или выполнить тройной прием (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот).
— Выполнить постановку назофарингеальной трубки.
— Уложить раненого в стабильное положение на боку.

b. Пострадавший с обструкцией или с угрозой обструкции дыхательных путей:
— Приподнять подбородок или выполнить тройной прием (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот)
— Выполнить постановку назофарингеальной трубки
— Позволить пострадавшему занять такое положение, при котором наилучшим образом будут защищены дыхательные пути, в том числе положение сидя.
— Уложить пострадавшего без сознания в стабильное положение на боку.
— Если вышеописанные меры неудачны:
Установить ларингеальную маску, или
Интубация трахеи, или
Коникотомия (с лидокаином, если пострадавший в сознании)

c. При ранениях иммобилизация шейного отдела позвоночника не требуется.
2. Дыхание
a. Если у пострадавшего прогрессирующее нарушение дыхания, ранение груди или заподозрено закрытое повреждение полостей тела, нужно предполагать развитие напряженного пневмоторакса и выполнить декомпрессию плевральной полости на стороне ранения во 2-м межреберье по срединноключичной линии при помощи иглы или катетера 14G длиной не менее 8 см. Убедитесь, что точка вкола иглы находится латеральнее срединноключичной линии, и игла не направлена в сторону сердца.
Приемлемая альтернативная точка введения иглы — 4-е или 5-е межреберье по передней подмышечной линии.

b. Рассмотреть возможность дренирования плевральной полости, если нет улучшения и/или ожидается длительная транспортировка.
c. Большинство раненых не требуют дополнительной ингаляции кислорода, но его применение может быть полезно для следующих типов пострадавших:
— Низкая сатурация по данным пульсоксиметрии
— Травмы, связанные с нарушением оксигенации
— Бессознательное состояние пострадавшего
— Пострадавший с ЧМТ (необходимо поддерживать сатурацию > 90%)
— Пострадавший в состоянии шока
— Пострадавший на территории высокогорья.

d. Все открытые и/или присасывающие воздух раны груди следует немедленно герметизировать специальной наклейкой с клапаном. Если наклейка с клапаном отсутствует, используйте специальную наклейку без клапана.
Следите за пострадавшим на предмет развития напряженного пневмоторакса.

Если у пострадавшего нарастает гипоксия, прогрессируют нарушения дыхания, или развивается гипотензия и напряженный пневмоторакс, следует приподнять либо полностью удалить наклейку, или ввести декомпрессионную иглу.
3. Кровотечение
a. Обследуйте на предмет не выявленного кровотечения и остановите всякое выявленное. Если это еще не сделано, используйте рекомендованный Комитетом TCCC жгут для контроля тех опасных для жизни наружных кровотечений, при которых анатомически возможно применение жгута или при отрыве конечности. Жгут накладывается непосредственно на кожу на 5-7 см выше раны.

b. В случае невозможности применения жгута или в связи с его снятием (если ожидаемое время эвакуации больше двух часов), используйте Combat Gauze в качестве местного гемостатического средства выбора. При использовании Combat Gauze необходимо оказывать прямое давление на рану в течение не менее 3 минут. Перед тем как снять жгут с пострадавшего в состоянии геморрагического шока, убедитесь в положительном ответе на проводимую интенсивную терапию (то есть, периферический пульс нормальных характеристик, мыслительный процесс в норме при условии отсутствия черепномозговойтравмы (ЧМТ)). Если зона кровотечения подходит для использования компрессирующего устройства, тотчас примените рекомендованное Комитетом TCCC компрессирующее устройство. Не откладывайте применение компрессория, если он уже готов к использованию. В случае невозможности использования компрессирующего устройства или на время его подготовки следуетприменить Combat Gauze, оказывая при этом прямое давление на рану.
c. Выполните контроль жгута. Осмотрите рану и определите, требуется ли снованаложить жгут. Если да, то переместите жгут с одежды непосредственно на кожу на 5-7 см выше раны. Если жгут не нужен, используйте другие методы остановки кровотечения.
d. Если время и тактическая обстановка позволяют, проверьте пульс дистальнее раны. Если дистальный пульс все еще присутствует, рассмотрите возможность дотягивания жгута или использования второго жгута, наложенного рядом и немного проксимальнее первого для прекращения кровотока в конечности.
e. Осмотреть и четко пометить на всех сторонах жгута время его наложения. Использовать несмываемый маркер.
4. Внутривенный (в/в) доступ

a. Установить необходимость в в/в доступе.
— Если в/в доступ показан, то начать с введения катетера 18G или системы для инфузии.
— Если необходима инфузионная терапия, но в/в доступ затруднен, использовать внутрикостный метод введения раствора.
5. Транексамовая кислота (ТХА)
Если пострадавшему требуется переливание больших доз крови (например, при геморрагическом шоке, отрывах одной или
нескольких конечностей, проникающих ранениях туловища, при тяжелом кровотечении)
— Введите 1 г транексамовой кислоты на 100 мл физ. раствора или раствора Рингера-лактата как можно скорее, но не позже 3 часов после получения травмы.
— Введите препарат повторно: 1 г ТХА после введения 6% ГЭК (гидроксиэтилкрахмала) или других жидкостей.
6. Черепно-мозговая травма
a. У пострадавших со средне тяжелой/тяжелой ЧМТ должны контролироваться следующие параметры:
1. Снижение уровня сознания
2. Расширение зрачков

3. Систолическое артериальное давление должно быть> 90 мм рт.ст.
4. Сатурация O2 > 90%
5. Гипотермия
6. Парциальное давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе PCO2 (Если капнография доступна, поддерживать PCO2 между 35 и 40 мм рт.ст.)
7. Ранение головы (если есть, применять антибиотики)
8. Заподозрить травму позвоночника (шейного отдела), пока не доказано обратное.
b. Одностороннее расширение зрачка, сопровождаемое снижением уровня сознания, может означать развитие сдавления (вклинения) головного мозга; если эти симптомы появились, то необходимо принять следующие меры для уменьшения внутричерепного давления:
1) Введение 250 мл 3%или 5% гипертонического раствора струйно.
2) Поднятие головы пострадавшего на 30 градусов.
3) Гипервентиляция пострадавшего:
а) Частота дыхания 20 в минуту
б) Для поддержания СО2 в конце выдоха на уровне 30-35 должна использоваться капнография
в) Использовать для гипервентиляции максимально высокую концентрацию кислорода (FIO2).
* Примечания:
— Не применять гипервентиляцию, если нет признаков сдавления головного мозга.
— Гипервентиляция может осуществляться при помощи кислородных мешков Амбу.

7. Инфузионная терапия

Повторно обследуйте пострадавшего на предмет геморрагического шока (изменения психического статуса при отсутствии черепно-мозговой травмы и/или изменения характеристик пульса.) Если измерение артериального давления возможно, поддерживайте целевое систолическое АД на уровне 80-90 мм рт.ст.
a. Если шока нет:
— Нет необходимости во внутривенной инфузии.
— Возможен пероральный прием жидкостей, если пострадавший в сознании и может глотать.
b. Если шок есть и компоненты крови отсутствуют:
— 6% ГЭК, 500 мл в/в струйно.
— Повторить введение ГЭК еще раз через 30 минут, если пострадавший все еще находится в состоянии шока
— Продолжать инфузию коллоидовили кристаллоидов для поддержания целевого уровня АД или клинического улучшения.

c. Если раненый в состоянии шока, и есть в наличии компоненты крови в соответствии с утвержденным командованием протоколом:
— Ввести 2 дозы плазмы с последующим введением дозы эритровзвеси в соотношении 1:1.
Если нет компонентов крови, переливайте свежую цельную кровь. Продолжайте интенсивную терапию по мере необходимости для поддержания целевого уровня АД или клинического улучшения.
d. Если у пострадавшего с нарушенным, вероятно вследствие ЧМТ, психическим состоянием имеется слабый периферийный пульс, необходимо проводить инфузионную терапию в количестве достаточном для поддержания ощутимого пульса на лучевой артерии. Если возможен мониторинг АД, поддерживать целевое систолическое АД не менее 90 мм рт.ст.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *