Тактическая медицина в условиях боя часть 5

Руководство по доврачебной помощи при ранениях Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Редакция от 28 октября 2013

Часть 5

8. Предупреждение гипотермии

a. Свести к минимуму воздействие погодных условий на пострадавшего. Оставьте защитное обмундирование на пострадавшем, если возможно.
b. Заменить мокрую одежду сухой, если это возможно. Как можно скорее поместить пострадавшего на какую-либо теплоизолированную поверхность.
c. Укрыть тело пострадавшего теплоизолирующей накидкой ReadyHeatBlanket (RHB) из набора дляпредотвращения и лечения гипотермии Hypothermia Prevention and Management Kit (HPMK) (через одежду) и теплосберегающим одеялом HeatReflective
Shell (HRS).
d. При отсутствии HRS, ранее рекомендованное сочетание термоодеяла Blizzard Survival Blanket и RHB также может быть использовано.
e. Если упомянутые выше средства недоступны, используйте, утепленные пончо, спальные мешки, или что-нибудь, что будет сохранять сухое тепло.
f. Используйте портативные устройства для согревания всех инфузионных растворов и компонентов крови.
g. Защитить пострадавшего от ветра, если двери должны быть открыты.

9. Ранения глаз

Если имеется или заподозрено повреждение глаза:
a) выполнить экспресс-тест для оценки остроты зрения.
b) Накрыть глаз защитным щитком для глаз (не накладывать давящую повязку)
c) Убедитесь, что пациент принял 400 мг моксифлоксацина из индивидуальной аптечки, если это возможно, и что в/в или
в/м введены антибиотики, как указано ниже, если пострадавший не может самостоятельно принять таблетку.
10. Мониторинг
Установить пульсоксиметр и другие датчики для электронного мониторинга жизненно важных функций, если требуется. У всех пострадавших со среднетяжелой/тяжелой ЧМТ должна проводиться пульсоксиметрия.
11. Осмотрите и перевяжите найденные раны, если это не было сделано ранее.
12. Осмотрите раненого на предмет других ран.
13. Обезболивание на поле боя обычно достигается одним из трех вариантов:
Вариант 1.
Слабая или умеренная боль
Раненый в состоянии вести боевые действия:
— Набор таблеток ТССС из индивидуальной аптечки.
— Тиленол — 650 мг в виде двуслойной капсулы, по 2 табл внутрь каждые 8 часов.
— Мелоксикам – 15 мг внутрь 1 раз в сутки.
Вариант 2.
Умеренная или сильная боль
У раненого НЕТ шока или дыхательной недостаточности И НЕТ существенных предпосылок для их развития
— Цитрат фентанила для сублингвального применения (oral transmucosal fentanyl citrate OTFC), 800 мкг.
Поместить леденец между щекой и десной.

— Не разжевывать леденец.
Вариант 3.
— Умеренная или сильная боль. Раненый в состоянии шока или дыхательной недостаточности ИЛИ имеется высокий риск развития этих состояний.
— Кетамин 50 мг в/м или интраназально
ИЛИ

— Кетамин 20 мг медленно в/в или внутрикостно.
— Повторять дозу по необходимости каждые 30 минут для в/в или интраназального введения.
— Повторять дозу по необходимости каждые 20 минут для в/в или внутрикостного введения.
Результат оценивается по прекращению сильной боли или развитию нистагма (ритмические движения глазных яблок слева направо и наоборот).
* Заметки по выполнению обезболивания.
a. После применения цитрата фентанила или кетамина возможно потребуется разоружить раненого.
b. Запишите данные скрининговой оценки психического статуса раненого, используя метод AVPU перед введением опиоидов или кетамина (акроним Alert, Voice, Pain, Unresponsive: в сознании, реагирует на вопросы, реагирует на боль, без сознания).
c. Раненых, которым были введены опиоиды или кетамин, следует пристально наблюдать на предмет возможного развития обструкции дыхательных путей, нарушения дыхания и кровообращения.
d. Инструкция по применению цитрата фентанила:

— Рекомендуется прикрепить леденец на палочке к пальцу раненого в качестве дополнительной меры безопасности ИЛИ прикрепить его к одежде с помощью английской булавки или резиновой ленты.
— Повторная оценка состояния через 15 минут
— Поместите второй леденец за другую щеку, если сохраняется сильная боль.
— Следите за возможным угнетением дыхания
e. Внутривенное введение Морфина – это альтернатива цитрату фентанила, если выполнен венозный доступ
i. 5 мг в/в или внутрикостно
ii. Повторная оценка через 10 минут.

iii. Повторять введение дозы каждые 10 минут при сохранении сильной боли
iv. Следите за возможным угнетением дыхания.
f. Налоксон (0,4 мг в/в или в/м) должен быть доступен, если используются опиоидные анальгетики.
g. И кетамин, и цитрат фентанила могут ухудшать состояние при тяжелой ЧМТ. Фельдшер, санитар и авиационный
спасатель (PJ) должны учитывать этот факт при принятии решения о виде обезболивания, но если раненый жалуется на боль, то, вероятно, ЧМТ не настолько тяжелая, чтобы воспрепятствовать введению кетамина или цитрата фентанила.

h. Повреждение глаз не исключает применение кетамина. Риск дополнительного повреждения глаз при использовании кетамина низок и не превышает положительного эффекта обезболивания для выживания, если пациент в состоянии шока или дыхательной недостаточности или риск развития этих состояний высок.
i. Кетамин может снизить количество вводимых опиоидов для обеспечения адекватного обезболивания. Безопасно вводить кетамин раненому, получившему ранее морфин или цитрат фентанила. Вводить кетамин в/в следует в течение не менее 1 минуты.
j. Если отмечено угнетение дыхания после введения опиоидов или кетамина, обеспечьте дыхательную поддержку с помощью мешка Амбу или дыханием рот-маска-рот.
k. Прометазин, 25 мг в/в или в/м или внутрикостно каждые 6 часов может потребоваться при возникновении тошноты или рвоты.
l. Оценить состояние раненого повторно еще, еще и еще!
14. Иммобилизировать переломы и повторно проверить пульс.

15. Антибиотики: рекомендуется при любом боевом ранении
a. Если в состоянии принять внутрь:
— Моксифлоксацин 400 мг внутрь один раз в день
b. Если не в состоянии принять внутрь (шок, потеря сознания):
— Цефотетан, 2 г в/в (медленно в течение 3-5 минут) или в/м каждые 12 часов
или
— Этрапенем , 1 г в/в или в/м один раз в день
16. Ожоги
a. Ожоги лица, особенно те, которые происходят в закрытых пространствах, могут привести к поражению дыхательных путей. Тщательно проверить состояние дыхательных путей и насыщение крови кислородом у таких пострадавших и рассмотреть вопрос о скорейшей хирургическом вмешательстве по восстановлению проходимости дыхательных путей при дыхательной недостаточности или снижении сатурации.

b. Оцените общую площадь ожогов с точностью примерно до 10%, используя «правило девяток».
c. Накройте область ожога сухой стерильной повязкой. При обширных ожогах (> 20%), подумайте об укрытии пострадавшего теплоизоляционным одеялом HRS или Blizzard Survival Blanketиз набора для предотвращения гипотермии, чтобы одновременно
накрыть зоны ожога и предотвратить гипотермию.
d. Инфузионная терапия ( «Правило десяток» Института хирургических исследований ВС США):
— Если площадь ожогов более 20% от общей площади поверхности тела, инфузионная терапия должна быть немедленно начата после установки в/в или внутрикостного доступа. Следует начать с Рингер-лактата, физиологического раствора или 6% ГЭК.
Если применяется ГЭК, то его следует вводить в количестве не более 1000 мл, а затем лактат Рингера или физиологический раствор по мере необходимости.
— Начальный объем вводимой в/в или внутрикостно жидкости рассчитывается как %общей площади поверхности тела х 10 мл/ч для взрослых весом 40 — 80 кг.
— За каждые 10 кг свыше 80 кг, начальный объем вводимой жидкости увеличивается на 100 мл/час.
— Если у пострадавшего также развился геморрагический шок, инфузионная терапия при геморрагическом шоке имеет более высокий приоритет перед инфузией при ожоговом шоке. Следует проводить инфузию, как описано в разделе 7 TCCC Руководства.
e. Обезболивание, описанное в разделе 13, также может быть использовано при лечении ожогов.

f. Антибиотики не показаны для лечения изолированных ожогов на догоспитальном этапе, но назначаются в соответствии с разделом 15, для предотвращения инфекции при проникающих ранениях.
g. Пострадавшие с ожогами особенно восприимчивы к гипотермии. Дополнительно необходимо сделать акцент на методы предотвращения потерь тепла и нагревание инфузионных растворов на этом этапе.
17. Пневматические противошоковые штаны (Pneumatic Antishock Garment PASG) могут быть полезны для стабилизации переломов костей таза и для остановки продолжающегося кровотечения в полости таза и брюшной полости. Необходимо тщательно мониторить состояние пациента после наложения и в случае длительного применения PASG. PASG противопоказан для пострадавших с повреждением головы и груди.
18. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) на этапе тактической эвакуации.

a. Раненным в грудь или имеющим тяжелые сочетанные ранения без пульса и дыхания нужно выполнить декомпрессию обеих плевральных полостей, чтобы удостовериться в отсутствии напряженного пневмоторакса. Процедура выполняется так же, как описано в Разделе 3 настоящего Руководства.
b. СЛР может быть предпринята на этом этапе, если пострадавший не имеет очевидных смертельных ран и через короткий период времени окажется в стационаре, где возможно хирургическое вмешательство. Не следует выполнять СЛР в ущерб выполнению поставленной задачи или оказанию жизненноважной
помощи другим раненым.
19. Учет сведений об оказанной помощи
Запишите данные клинического осмотра, сведения о выполненных лечебных мероприятия, а также изменения в состоянии пострадавшего в специальной регистрационной карточке TCCC (DDформа XXXX). Передайте данную информацию вместе с пострадавшим на следующий уровень оказания помощи.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *