Тактическая медицина в условиях боя часть 2

Руководство по доврачебной помощи при ранениях Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Редакция от 28 октября 2013

Часть 2

6. Транексамовая кислота (ТХА)
Если пострадавшему требуется переливание больших доз крови (например, при геморрагическом шоке, отрывах одной или
нескольких конечностей, проникающих ранениях туловища, при тяжелом кровотечении)
— Введите 1 г транексамовой кислоты на 100 мл физ. раствора или раствора Рингера-лактата как можно скорее, но не позже 3 часов после получения травмы.
— Введите препарат повторно: 1 г ТХА после введения 6% ГЭК (гидроксиэтилкрахмала) или других жидкостей.

7. Инфузионная терапия
Оценить состояние пациента на предмет геморрагического шока; изменение психического состояния (при отсутствии травмы головы) и ослабление или отсутствие периферического пульса являются лучшими индикаторами шока на поле боя.
a. Если шока нет:
— Нет необходимости во внутривенной инфузии.
— Возможен пероральный прием жидкостей, если пострадавший в сознании и может глотать.
b. Если шок есть:
— 6% ГЭК, 500 мл в/в струйно.
— Повторить введение ГЭК еще раз через 30 минут, если пострадавший все еще находится в состоянии шока.

— Не вводить более 1000 мл коллоидных растворов (ГЭК).
c. Дальнейшие усилия по спасению раненого должны оцениваться с материально-технической и тактической сторон возникшей ситуации, а также с риском возможных дополнительных потерь.
d. Если у пострадавшего с нарушенным, вероятно вследствие ЧМТ, психическим состоянием имеется слабый периферийный пульс, необходимо проводить инфузионную терапию в количестве достаточном для поддержания ощутимого пульса на лучевой артерии.

8. Предупреждение гипотермии
a. Свести к минимуму воздействие погодных условий на пострадавшего. Оставьте защитное снаряжение на пострадавшем или рядом с ним, если возможно.
b. Заменить мокрую одежду сухой, если это возможно. Как можно скорее поместить пострадавшего на какую-либо
теплоизоляционную поверхность.
c. Укрыть тело пострадавшего теплоизолирующей накидкой ReadyHeatBlanket (RHB) из набора для предотвращения и лечения гипотермии Hypothermia Prevention and Management Kit (HPMK) (через одежду) и теплосберегающим одеялом HeatReflective
Shell (HRS).
d. При отсутствии HRS, также может быть использовано ранее рекомендованное сочетание термоодеяла Blizzard Survival
Blanket и RHB.
e. Если упомянутые выше средства недоступны, используйте сухие одеяла, утеплительные пончо, спальные мешки, или что-нибудь, что будет сохранять сухое тепло.
f. Если требуется в/в введение жидкости, то предпочтительны теплые растворы.

9. Ранения глаз
Если имеется или заподозрено повреждение глаза:
а) Выполнить экспресс-тест для оценки остроты зрения.
b) Накрыть глаз защитным щитком для глаз (не накладывать давящую повязку)
c) Убедиться, что пациент принял 400 мг моксифлоксацина из индивидуальной аптечки, если это возможно, и что в/в или в/м
введены антибиотики, как указано ниже, если пострадавший не может самостоятельно принять таблетку.
10. Мониторинг
Пульсоксиметрия должна быть доступна в качестве дополнения к клиническому мониторингу. У всех пострадавших со среднетяжелой/тяжелой ЧМТ должна проводиться пульсоксиметрия. Данные пульсоксиметрии могут быть неточными в условиях шока или значимой гипотермии.
11.Осмотреть и перевязать найденные раны.
12.Осмотреть раненого на предмет других ран.
13.Обезболивание на поле боя обычно достигается одним из трех вариантов:

Вариант 1.
Слабая или умеренная боль раненый в состоянии вести боевые действия:
— Набор таблеток ТССС из индивидуальной аптечки.
— Тиленол — 650 мг в виде двуслойной капсулы, по 2 табл внутрь каждые 8 часов.
— Мелоксикам – 15 мг внутрь 1 раз в сутки.
Вариант 2.
Умеренная или сильная боль
У раненого НЕТ шока или дыхательной
недостаточности И НЕТ существенных предпосылок для их развития

— Цитрат фентанила для сублингвального применения (oral transmucosal fentanyl citrate OTFC), 800 мкг.
— Поместить леденец между щекой и десной.
— Не разжевывать леденец.
Вариант 3.
Умеренная или сильная боль. Раненый в состоянии шока или дыхательной недостаточности ИЛИ имеется высокий риск
развития этих состояний.
— Кетамин 50 мг в/м или интраназально ИЛИ
— Кетамин 20 мг медленно в/в или внутрикостно.
— Повторять дозу по необходимости каждые 30 минут для в/в или интраназального введения.
— Повторять дозу по необходимости каждые 20 минут для в/в или внутрикостного введения.

Результат оценивается по прекращению сильной боли или развитию нистагма (ритмические движения глазных яблок слева направо и наоборот).
* Заметки по выполнению обезболивания.
a. После применения цитрата фентанила или кетамина возможно потребуется разоружить раненого.
b. Перед введением опиоидов или кетамина запишите данные скрининговой оценки психического статуса раненого, используя метод AVPU(акроним Alert, Voice, Pain, Unresponsive: в сознании, реагирует на вопросы, реагирует на боль, без сознания).
c. Раненых, которым были введены опиоиды или кетамин, следует пристально наблюдать на предмет возможного развития обструкции дыхательных путей, нарушения дыхания и кровообращения.

d. Инструкция по применению цитрата фентанила:
i. Рекомендуется прикрепить леденец на палочке к пальцу раненого в качестве дополнительной меры безопасности ИЛИ прикрепить его к одежде с помощью английской булавки или резиновой ленты.
ii. Повторная оценка состояния через 15 минут
iii. Поместите второй леденец за другую щеку, если сохраняется сильная боль
iv. Следите за возможным угнетением дыхания
e. Внутривенное введение Морфина – это альтернатива цитрату фентанила, если выполнен венозный доступ.

i. 5 мг в/в или внутрикостно
ii. Повторная оценка через 10 минут.
iii. Повторять введение дозы каждые 10 минут при сохранении сильной боли
iv. Следите за возможным угнетением дыхания.
f. Налоксон (0,4 мг в/в или в/м) должен быть доступен, если используются опиоидные анальгетики.
g. И кетамин, и цитрат фентанила могут ухудшать состояние при тяжелой ЧМТ.
Фельдшер и санитар должны учитывать этот факт при принятии решения о виде обезболивания, но если раненый жалуется на боль, то, вероятно, ЧМТ не настолько тяжелая, чтобы воспрепятствовать введению кетамина или цитрата фентанила.
h. Повреждение глаз не исключает применение кетамина. Риск дополнительного повреждения глаз при использовании кетамина низок и не превышает положительного эффекта обезболивания для выживания, если пациент в состоянии шока или дыхательной недостаточности или риск развития этих состояний высок.
i. Кетамин может снизить количество вводимых опиоидов для обеспечения адекватного обезболивания. Безопасно
вводить кетамин раненому, получившему ранее морфин или цитрат фентанила. Вводить кетамин в/в следует в течение не менее 1 минуты.
j. Если отмечено угнетение дыхания после введения опиоидов или кетамина, обеспечьте дыхательную поддержку с помощью мешка Амбу или дыханием рот-маска-рот.
k. Прометазин, 25 мг в/в или в/м или внутрикостно каждые 6 часов может потребоваться при возникновении тошноты или рвоты.
l. Оценить состояние раненого повторно еще, еще и еще!
14. Иммобилизировать переломы и повторно проверить пульс.
15. Антибиотики: рекомендуется при любой открытой ране.

a. Если в состоянии принять внутрь:
— Моксифлоксацин 400 мг внутрь один раз в день.
b. Если не в состоянии принять внутрь (шок, потеря сознания):
— Цефотетан, 2 г в/в (медленно в течение 3-5 минут) или в/м каждые 12 часов.
или
— Этрапенем , 1 г в/в или в/м один раз в день.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *